Poniżej pytania ankiety opracowanej przez Magdalenę Żabówkę. Jeżeli chcesz podzielić się własnymi doświadczeniami - proszę skopiować treść ankiety do dokumentu tekstowego, wyróżnić kolorem wybrane odpowiedzi a następnie zapisać dokument pod nową nazwą i wysłać jako załącznik do autorki pod adres: kumka13@interia.pl
SKALA OKSFORDZKA
Dane pacjenta (proszę uzupełnić):
Pełna nazwa operacji:
Biodro operowane: Prawe Lewe
Data operacji:
Data urodzenia:
Wiek:
Waga:
Zawód (wyuczony, wykonywany):
Płeć: Kobieta Mężczyzna
Hobby, dodatkowe zajęcia, sporty:
Choroby współistniejące:
Nałogi:
Proszę odpowiedzieć na 12 poniższych pytań, dotyczących ostatnich 4 tygodni.
1. Jak opisałby(-aby) Pan/ Pani ból odczuwany w biodrze?
7. Czy zakłada Pan/ Pani samodzielnie skarpetki, pończochy?
A
Brak
A
Tak, bez problemu
B
Bardzo łagodny
B
Z małymi trudnościami
C
Łagodny
C
Ze średnią trudnością
D
Umiarkowany
D
Ze znaczną trudnością
E
Silny
E
Nie jestem w stanie
2. Jak często dokucza Panu/Pani ból w nocy w łóżku?
8. Czy odczuwa Pan/ Pani ból wstając z krzesła?
A
Nie odczuwam bólu w nocy
A
Nie odczuwam bólu
B
Tylko 1 lub 2 noce
B
Tak, nieznaczny
C
Niektóre noce
C
Tak, umiarkowany
D
W większości nocy
D
Tak, znaczny
E
Co noc
E
Tak, nieznośny
3. Jak często zdarza się Panu/ Pani odczuwać nagły, silny ból (postrzał, ukłucie lub skurcz) w chorym biodrze?
9. Czy miał(a) Pan/ Pani problemy z korzystaniem z publicznego transportu, wsiadaniem/ wysiadaniem z samochodu?
A
Nigdy
A
Nigdy
B
Rzadko (tylko 1 lub 2 razy)
B
Bardzo małe
C
Czasami
C
Umiarkowane
D
Często (większość dni)
D
Bardzo duże
E
Codziennie
E
Nie jestem w stanie korzystać z tego typu transportu
4. Czy odczuwał(a) Pan/ Pani osłabienie, męczliwość biodra podczas chodzenia?
10. Czy miał(a) Pan/ Pani trudności z myciem, kąpielą, toaletą związane z biodrem?
A
Nigdy, bardzo rzadko
A
Nie
B
Czasami lub tylko na początku
B
Niewielkie
C
Często
C
Umiarkowane
D
Większość czasu
D
Znaczne
E
Cały czas
E
Nie jestem w stanie sam(a) wykonywać tych czynności
5. Jak długo jest Pan/ Pani w stanie iść zanim pojawią się dolegliwości bólowe (z lub bez pomocy ortopedycznych)?
11. Czy jest Pan/ Pani w stanie robić samodzielnie zakupy domowe?
A
Ponad 30 minut
A
Tak z łatwością
B
16 – 30 minut
B
Z niewielką trudnością
C
5 – 15 minut
C
Z umiarkowaną trudnością
D
Tylko dookoła domu
D
Ze znaczną trudnością
E
W ogóle nie dam rady spacerować
E
Nie jestem w stanie
6. Czy jest Pan/ Pani w stanie wchodzić samodzielnie po schodach?
12. Jak często pojawia się u Pana/ Pani ból biodra podczas codziennych domowych czynności?
A
Tak z łatwością
A
Nigdy
B
Z niewielką trudnością
B
Rzadko
C
Z umiarkowaną trudnością
C
Umiarkowanie
D
Ze znaczną trudnością
D
Często
E
Nie jestem w stanie
E
Zawsze
Opracowała Magdalena Żabówka na podstawie Oxford Hip Score http://www.orthopaedicscores.com/
